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AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto __________________________, nato il _________, a ____________________ residente in ____________________, identificato a mezzo doc. id. nr.___________, rilasciato da Comune di _____, in data___.___.______, utenza telefonica _________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
 di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
 che lo spostamento è iniziato da _________________ con destinazione _______________________
 di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna previste a livello nazionale e in particolare nella Regione Lombardia ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19 e l’art. 1 c. 1 del dpcm 26.4.2020, e ss. DPCM 13 ottobre e DPCM 18 ottobre 2020, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
 di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione Lombardia Ordinanza del 21 ottobre 2020
 di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19 e ss. modifiche;
 che lo spostamento è determinato da:
o comprovate esigenze lavorative;
o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
o motivi di salute.
A questo riguardo, dichiara che
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

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